第十五条 严重的慢性骨髓炎，不合格。
15.1 条文解释
本条款的实际含义是：四肢长管状骨、躯干骨及手部掌、指骨的慢性骨髓炎，尤其是伴有慢性窦道、髓腔内死骨形成或关节活动受限者，均不合格。而排除进行性发展趋势的慢性局限性骨髓炎，可视为体检合格。
慢性骨髓炎大多数是由急性骨髓炎转归而来，这种转变是一个逐渐发展变化的慢性过程，二者间并没有明确的时间界限。慢性骨髓炎虽然急性症状不明显，尤其是全身症状已缓和甚至消失，但其局部病理变化仍在继续，若不完全彻底清理病灶，清除死骨，一旦体质下降、过度疲劳、营养不足、全身或局部抵抗力降低，就会引起急性发作，从而疾病将年复一年地在缓解和急性发作间转化，这势必影响到患者的生活、工作。若瘘管长期不愈，脓液反复刺激皮肤，还可诱发鳞状上皮细胞癌，故在体检中发现此类患者应视为不合格。
指骨骨髓炎虽然发病率低，但是发病后对于手的掌指、指间关节的活动影响较大，从而使手的功能发生障碍，故同样视为体检不合格。
慢性局限性骨髓炎，因其发病局限、症状轻微，而手术治疗较为容易且疗效好，易于痊愈，因此可视为体检合格。
15.1.1 骨髓炎
系由细菌感染引起的髓腔、骨质和骨膜的化脓性炎症，可由于体内其他远处感染灶（如疖痈、脓肿、扁桃体炎等）扩散所引发，通过血运播散，最后抵达并停留到骨组织引起骨感染（血源性感染）；或由于开放骨折穿通性损伤深达骨组织造成骨感染或骨科手术感染所致（创伤性感染）；也可因骨邻近软组织炎症直接扩散蔓延至骨组织造成骨感染（直接蔓延性感染）。应该注意的是，骨髓炎的名称并不说明病变仅仅局限在骨髓腔内，实际上病变往往波及到骨皮质和骨膜等组织。
骨髓炎可分为急性骨髓炎和慢性骨髓炎两类。大多数慢性骨髓炎是因为急性骨髓炎治疗不当或不及时，致使病情延缓发展的结果。也有部分慢性骨髓炎一开始发病即表现为慢性的变化，此类大多数系因致病菌毒力低下或机体抵抗力较强的缘故。
急性骨髓炎病理特点是以骨质破坏、坏死为主，也可见由此诱发的骨修复反应（骨质增生）。骨破坏和骨修复二者虽然同时存在，但往往是骨破坏远大于骨修复。
慢性骨髓炎病理特点是骨破坏渐缓慢，而骨修复反应较急性期明显，病变局部充满肉芽组织并机化。骨膜生骨层细胞增生活跃，形成骨性包壳。病变中心死骨分离明显，包壳骨有多处窦道开口，脓液突破软组织形成窦道，并有脓液外溢。
15.1.2 体检中可能遇到的几种骨髓炎
15.1.2.1 急性骨髓炎 体检中一般不易遇到，一旦发现则为不合格。
15.1.2.2 慢性骨髓炎 病程漫长，反复发作，治疗比较困难，故不合格。
15.1.2.3 脊椎骨髓炎 发病深在，治疗困难，预后不良，故不合格。
15.1.2.4 髂骨骨髓炎 该病多需手术治疗，一经诊断，不合格。
15.1.3 关于几种特殊类型的慢性骨髓炎
15.1.3.1 硬化性骨髓炎 本病治疗多以抗生素全身治疗为主，疗效欠佳。一经诊断，为不合格。
15.1.3.2 慢性局限性骨髓炎（骨脓肿） 本病发病局限，骨质破坏轻，局部症状轻，治疗较易，手术简单，明确诊断后可视为体检合格。
15.2 诊断要点
15.2.1 急性骨髓炎
1）病史询问要点：注意发病年龄及性别。本病好发于3-15岁儿童期（即骨生长最活跃期），男性多于女性，其比例约为4:1。
2）查体要点：本病多发生于股骨、胫骨、肱骨等长管状骨，其发病急骤，临床表现剧烈，患者全身症状明显，一般不易出现在体检中。
3）辅助检查要点：急性期血白细胞总数增高，X线片多无阳性改变。
15.2.2 慢性骨髓炎
1）病史询问要点：有无急性血源性骨髓炎病史，或开放性骨折感染病史，或穿通性损伤感染病史，以及骨髓炎反复发作史。若炎症在活动期，尚可出现发热等全身症状。
2）查体要点：慢性骨髓炎的体征多集中体现在病变局部，如局部软组织红肿、疼痛、压痛、骨纵向叩击痛，患处可见一个或多个经久不愈的窦道，并往往有脓液外溢，窦道口有炎症肉芽组织增生，周围皮肤色素沉着，经窦道放入探针可触及骨骼，患肢可有一定程度畸形，关节活动受限有时会发生。
3）辅助检查要点：
⑴骨X线片：根据上述慢性骨髓炎的临床表现一般即可确诊，但对所有可疑病例均应拍摄X线片协助诊断。X线片主要表现为骨皮质增生、增厚、硬化，骨髓腔不规则，死骨形成；分离完全的死骨则表现致密，周围可见一透亮带；骨皮质及骨包壳可有多处瘘孔形成，部分病例中可见到病理性骨折。
⑵血常规：若炎症在活动期，可见血白细胞总数升高，中性粒细胞比例上升。
15.2.3 脊椎骨髓炎
1）病史询问要点：发病无明显年龄及性别差异，注意询问有无急性发作史。
2）查体要点：慢性期临床症状主要以脊柱变形为主，伴有局部疼痛、压痛或叩击痛。体检中发现脊柱呈后凸畸形，尤其是成角后凸畸形时，要想到本病的可能。一定要注意询问病史，认真检查体征，可疑病例要拍摄X线片。
3）辅助检查要点：
骨X线片可出现椎体破坏、椎间隙变窄等改变，有时椎体被压缩呈扁平或楔状，若椎间盘破坏严重则椎间隙完全消失；椎体间常有明显骨桥形成，骨桥较宽而致密，呈拱形跨越二椎体间，颇具特征。
15.2.4 髂骨骨髓炎
1）病史询问要点：本病多发生于20岁以内人群，注意询问有无急性发作史。
2）查体要点：原发部位常常在髂臼上缘，然后累及全部髂骨。在慢性期具有一般慢性骨髓炎的特征，因为髂骨呈扁平状，所以骨内脓肿更易穿破骨质达软组织，体检时注意局部及大腿根部软组织情况，以便发现窦道开口。
3）辅助检查要点：
骨X线片骨质增生明显，但因为髂骨皮质薄，血运丰富，往往无大块死骨形成。
15.2.5 硬化性骨髓炎
1）病史询问要点：本病多发生于成年人，往往无急性发作史。
2）查体要点：多发生在股骨和肱骨，病程缓慢，可产生弥漫性骨干硬化，病骨变得粗大，致使肢体变形。
3）辅助检查要点：
骨X线片可见骨质增生，骨质硬化，骨干呈纺锤状增粗，骨皮质增厚，但骨质不与骨皮质分离，硬化区内可见密度减低区，为骨质破坏所致。
15.2.6 慢性局限性骨髓炎（骨脓肿）
1）病史询问要点：本病是一种多侵犯长骨端松质骨的孤立性骨髓炎，最多见于儿童和青年，常无急性发作史及全身症状。
2）查体要点：好发在胫骨上、下端，次为肱骨、股骨、桡骨下端，一般认为由毒性较低的化脓菌感染所致，局部表现以轻度疼痛为主。
3）辅助检查要点：
骨X线片可见圆形或椭圆形低密度骨质破坏区，其周围有明显的硬化环，这是其X线特征。
15.3 注意事项
15.3.1 慢性局限性骨髓炎（骨脓肿）发病局限、孤立，病程长，几乎无全身症状，局部疼痛及软组织肿胀也不剧烈，在体检时要极认真仔细。若发现局部软组织轻度肿胀并有压痛时，一定要高度重视，最好拍摄X线片。读片时发现骨质破坏区时，一定注意观察在其周围是否有较完整的硬化环，而破坏区内一般不会有死骨出现，这是本病的X线特征。要注意与干骺端骨结核鉴别。结核可引起骨质疏松，病灶周围不整齐，常常会侵犯关节，导致关节结核，而骨脓肿不会侵犯关节。
15.3.2 慢性脊椎骨髓炎由于病灶位于深层，所以局部浅层症状、体征不明显，体检中往往首先发现的是脊柱后凸畸形，尤其是个别棘突成角后凸畸形，此时要考虑到本病的可能，注意询问病史，因为这类患者在急性期时症状是很明显的。同时要拍摄X线片。在作出诊断前，还应想到脊椎结核的可能。二者在临床上的主要区别是：慢性脊椎骨髓炎有非常明显的急性期表现，而脊椎结核的发病是缓慢的；在X线片中主要的区别是：慢性脊椎骨髓炎骨增生明显，并往往有骨桥形成，而脊椎结核以骨破坏为主，骨增生相对较少，周围脓肿较为明显。对于体检来说二者处理是相同的，即均作不合格结论。
15.3.3 检查时一定要注意肢体的充分暴露。慢性骨髓炎患者虽然外在的局部变化非常明显，但是因为病变不累及关节，所以患者关节活动常不受限，步态也无明显改变，若暴露不充分，则不易发现局部变化，而易于漏诊。
15.3.4 X线检查对慢性骨髓炎的诊断具有重要参考价值。对可疑病例应常规拍摄X线片；读片医师应熟悉慢性骨髓炎的典型X线影像学改变，读片要认真，这对于作出正确诊断是很重要的。
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